? ? ? 腎功能衰竭是心臟移植的禁忌證之一，然而,，當(dāng)一位心衰終末期合并腎衰竭尿毒癥的患者需要心臟移植時,，該如何拯救患者生命,、做出“兩全選擇”？

? ? ? 近日,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“中山一院”）成功實施了一例心,、腎同期聯(lián)合移植手術(shù)，并在術(shù)后幫助患者克服了圍手術(shù)期的一系列風(fēng)險問題,。目前,，在醫(yī)護(hù)人員的照料下，患者的移植心臟與腎臟功能良好,，已順利出院,。

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? ? ? 心衰終末期合并尿毒癥，患者病情危重命懸一線

? ? ? 家住外地的梁先生（化名）,，2年前診斷為“慢性腎衰,，尿毒癥”，不得已開始進(jìn)行血液透析,，之后逐漸開始出現(xiàn)胸悶,、氣促癥狀，活動耐力下降,，后續(xù)診斷為合并冠心病,，在進(jìn)行了冠狀動脈支架植入后，早期癥狀有所改善,。

? ? ? 然而,，去年3月份開始，他再次出現(xiàn)胸悶,、氣喘,，血管造影顯示多處冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，并且心功能很差,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生決定再次進(jìn)行支架植入手術(shù),，但梁先生冠脈狹窄嚴(yán)重，手術(shù)以失敗告終,。

? ? ? 在這之后,，胸悶、氣促癥狀逐漸加重,，甚至呼吸困難,、無法平躺……病情急轉(zhuǎn)直下的梁先生緊急來到中山一院心臟外科就診。

? ? ? “入院后經(jīng)過心臟彩超,、心臟MRI檢查,，診斷他為缺血性心肌病、慢性心力衰竭急性加重,、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟,。⒐跔顒用}支架植入后狀態(tài),、慢性腎臟病5D期（維持性血液透析）,、高血壓2級（很高危組）、2型糖尿病,。當(dāng)時我們可以看到，病人的情況很危急,！”心臟外科主任吳鐘凱教授說,。

? ? ? 當(dāng)專家們還在考慮下一步治療方案期間，梁先生的病情急劇惡化,。在一次血液透析前,，梁先生突然昏倒失去意識，呼吸心臟驟停,。在經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊緊急搶救后,，梁先生被轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療。

? ? ? “患者的心臟已經(jīng)處于終末期,，又經(jīng)歷這次搶救打擊,，已不堪一擊，只有進(jìn)行心臟移植才能救他一命,?！毙呐K外科副主任醫(yī)師熊邁告訴記者。然而,，梁先生又同時患有尿毒癥,，一直以來，腎功能衰竭是心臟移植的禁忌證之一,。

? ? ? “進(jìn)行心臟移植手術(shù)的患者,，手術(shù)后容量管理非常嚴(yán)格，沒有良好的腎功能支持,，非常難度過圍手術(shù)期,。”吳鐘凱進(jìn)一步解釋道,，簡單來說,，“容量管理”可以理解為在手術(shù)中要維持液體的出入平衡，心臟移植需要“脫水”,，但腎移植后又需要有一定的“水壓”,，兩者一同移植，可謂是相互矛盾,。

? ? ? 雖然面對著極大的手術(shù)風(fēng)險,，但在患者和家屬的堅持之下,，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊決定一試。面對“禁忌”,，吳鐘凱提出了一個大膽設(shè)想：心臟移植與腎移植手術(shù)同時進(jìn)行,。

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? ? ? 多學(xué)科團(tuán)隊挑戰(zhàn)“禁區(qū)”，心腎移植同期進(jìn)行

? ? ? 在與家屬的充分溝通之下,，吳鐘凱,、副主任醫(yī)師周立團(tuán)隊組織器官移植中心主任何曉順教授、器官移植中心副主任王長希教授,、副主任醫(yī)師傅茜以及心臟內(nèi)科,、ICU、腎內(nèi)科等專家們進(jìn)行多學(xué)科會診,。經(jīng)過仔細(xì)討論,，專家們認(rèn)為盡管聯(lián)合移植的手術(shù)風(fēng)險大，但梁先生進(jìn)行心,、腎聯(lián)合移植的指征明確,。幸運的是，在報倫理審批后不久,，梁先生便接到有合適的器官捐獻(xiàn)的通知,。

? ? ? 2023年9月28日，手術(shù)如期進(jìn)行,。吳鐘凱團(tuán)隊首先進(jìn)行心臟移植手術(shù),，歷經(jīng)4小時，手術(shù)順利完成,。緊接著,，腎移植科主任王長希教授、副主任醫(yī)師李軍團(tuán)隊進(jìn)行同期腎移植,?！澳I臟移植完成后不久，患者便可以排尿,，這也標(biāo)志著此次手術(shù)取得成功,。”吳鐘凱說,。

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? ? ? 術(shù)后“誤吸”險喪命,，精細(xì)化管理助患者闖過生命難關(guān)

? ? ? 術(shù)后第三天，患者轉(zhuǎn)回心臟外科普通病房進(jìn)行康復(fù)治療,，然而,，梁先生康復(fù)之路卻又遇險關(guān)。

? ? ? 術(shù)后沒多久，梁先生突然出現(xiàn)了二氧化碳潴留,，需要依靠呼吸機進(jìn)行間斷的無創(chuàng)通氣治療,，雖然治療后病情有所好轉(zhuǎn)，但一直反反復(fù)復(fù),、久治不愈,。在一次喂食后，梁先生出現(xiàn)了劇烈嗆咳,，隨后意識模糊,，血氧、血壓下降,，情況危急,。“肯定是出現(xiàn)誤吸了,！”經(jīng)過醫(yī)生評估后,，梁先生被緊急轉(zhuǎn)入ICU,。在纖支鏡檢查后,，在梁先生的氣管導(dǎo)管外側(cè)氣道及雙側(cè)支氣管里，發(fā)現(xiàn)了大量肉渣樣食糜,。

? ? ? 經(jīng)過這樣的一番“折騰”,，梁先生病情變得難以控制。移植腎逐漸少尿,、無尿,，心臟容量負(fù)荷過重，呼吸道出現(xiàn)感染,，消化系統(tǒng)功能紊亂出現(xiàn)腹瀉,，抗免疫排斥藥物不耐受，身體虛弱無力……治療一度陷入泥潭,，在相當(dāng)一段時間內(nèi)沒見到好轉(zhuǎn)跡象,。

? ? ? “即使如此，當(dāng)時我們還是覺得不能放棄,?！眳晴妱P說。在ICU,、心臟外科,、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科等科室醫(yī)護(hù)齊心協(xié)力之下,，加上患者家屬梁夫人的陪伴,，梁先生的焦慮心情得到緩解。

? ? ? 鑒于梁先生的虛弱狀態(tài)、高感染風(fēng)險,、心腎聯(lián)合移植高排斥風(fēng)險,，器官移植中心副主任醫(yī)師傅茜、醫(yī)生張桓熙以及呼吸科,、細(xì)菌室,、藥學(xué)部等專家會診后，制定抗感染方案及個體化抗排斥方案,。

? ? ? 在多方的悉心呵護(hù)下,，梁先生的病情日益好轉(zhuǎn)。順利拔除了氣管套管,，吞咽功能逐漸恢復(fù),，可以經(jīng)口進(jìn)食，活動耐量也慢慢增加,，移植心臟功能良好……幸運再次降臨,，梁先生慢慢康復(fù)，于元旦前順利出院,。

? ? ? 吳鐘凱在接受記者采訪時指出,，心腎聯(lián)合移植病例并不多見，除了在容量管理上存在差距之外,，兩者對抗免疫排斥的藥物濃度要求亦不一致,，梁先生還涉及肺功能不好的情況?！拔覀冎荒芙Y(jié)合患者病情,，在排異、感染,、器官功能三者之間摸索出動態(tài)平衡點,。”吳鐘凱指出,，這需要臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)行多學(xué)科系統(tǒng)化和精細(xì)化管理,，而這次心腎同期移植手術(shù)的成功，也能為未來同類型的高難度手術(shù)提供借鑒,。

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記者/徐依勵 ?通訊員/梁嘉韻

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報道日期：2024-01-04